隆鼻前可以知道歪鼻風險嗎？歪鼻原因是什麼？
前幾天海巡時看到有脆友詢問，是否可以在隆鼻前知道歪鼻的風險？
這種情況下做手術是否有可能再歪？或是如何避免？
到底這樣的歪鼻是如何形成？
我們該如何理性看待『歪鼻』成因以及合理的手術預期？除了張簡醫師個人手術經驗角度詮釋之外，其他鼻整形界的大師如何看待歪鼻調整的議題，結論是什麼？本文從多個面向角度來討論所謂歪鼻分析。
歪鼻型態與原因？
解剖學來看，鼻子的外觀組成上1/3段是鼻骨和上頜骨組成，鼻部中段由上側鼻軟骨組成，鼻頭下段是鼻中隔軟骨組成。垂直於水平面頂天立地往鼻腔內部延伸的結構是鼻中膈軟骨與硬骨區。
歪鼻型態有許多種，簡單節錄韓國峨山大學醫學中心鼻整形教授 Yong Ju Jang 於Rhinoplasty and Septoplasty 書中第27章歪鼻分類圖表，由下圖可以看到歪鼻型態千奇百怪，每一個歪鼻的成因、解法、手術成效均會有所不同，會造成歪鼻的原因有以下3點：
1. 鼻骨、鼻中隔軟骨天生歪斜：鼻骨歪，鼻中膈上段或是鼻中膈下段歪（此處指垂直於水平地面的上段下段來解釋方向問題），鼻中膈軟骨由前往後走向扭曲歪斜。
2. 臉骨不對稱或表情肌肉張力不同：天生臉部肌肉張力不同導致表情大時鼻頭偏移一側，也是造成歪鼻可能的成因。
3. 外傷、感染或手術後鼻攣縮。
歪鼻解析第一步：3D電腦斷層
3D電腦斷層，是了解鼻整形手術前是否有鼻中隔彎曲，鼻骨彎曲，臉骨對稱度，甚至鼻竇炎，鼻塞成因最好的預判方式。所以對於是否能知道隆鼻手術前有歪鼻風險，除了醫師經驗外，最直覺就是影像的評估判讀。
博恩妍開業八年多，一直都利用3D電腦斷層進行隆鼻面診以及術前評估的標準流程，每位面診甚至有緣在此手術的客戶，我們都會清楚告知是否有歪鼻，如何歪，以及相對應如何手術，清楚告知並記載於病例。
偶而也會遇到術後一段時間客戶反應可能有鼻頭或鼻樑歪的情形，回看病歷與電腦斷層，當時已經有詳細告知也解釋方法，針對不對稱也已做處理，大部分客戶也都能理解當初手術前規劃的初心。
歪鼻手術有2種
歪鼻手術會根據鼻子解剖構造規劃，鼻樑鼻骨歪，進行鼻骨調整（俗稱敲鼻骨）。鼻頭鼻中膈軟骨歪，進行鼻中膈彎曲調整；但由於鼻骨天生斜度可能兩側會有差異，以及高位鼻中膈彎曲(如下圖位置)的不可調整性，注定歪鼻調整會有所侷限。
歪鼻手術1：鼻中隔彎曲造成歪鼻
輕度鼻頭鼻中膈軟骨彎曲的客戶，有時我們會利用簡單的調整方式，略微扳直彎曲鼻中膈軟骨，進行鼻頭支撐，若偏差不大，這樣的歪鼻手術相對保守，破壞性小，恢復較快。
鼻中膈彎曲調整首重未來鼻中膈軟骨承載鼻子支撐完整性，當大規模鼻中膈軟調整計畫決定時，勢必要用自體肋軟骨或是鼻中膈軟骨進行鼻頭支撐與延長，否則可能會有鼻頭鈍化變短的可能，此時鼻頭支撐最佳解是自體肋軟骨，手術中軟骨結構的完整與保存也是魔鬼細節，一不小心鼻黏膜破損甚至穿孔很容易發生。
有的醫師認為鼻中膈軟骨的結構完整神聖不可侵犯；但這樣的觀念下，鼻整形中的歪鼻將無法有效調整，手術做出來可能歪鼻加劇，這樣的結果也是手術客戶無法接受的結果，所以鼻中膈軟骨重組勢在必行。
當高位鼻中膈（鼻部外觀屬於中段）有彎曲時，由於該部分無法調整，調整後可能導致整體結構不穩鼻部崩塌，故此一限制已經侷限歪鼻的調整性，所以歪鼻調整有其極限。
保留式鼻整形近年在歐美掀起一股熱潮，利用傳統鼻中膈基石區域的切割錯位，新型鼻骨截骨（Root Osteotomy)，去挑戰歪鼻調整極限，確實可以有效調整高位鼻中膈彎曲的歪鼻；但調整後鼻樑變鈍不立體無一例外，此為亞洲人大忌，所以我認為保留式鼻整形在亞洲發展極其有限。
歪鼻手術2：鼻骨歪斜造成歪鼻
傳統鼻骨調整，最常使用的是內側截骨術與外側截骨術，在歪鼻手術客戶調整上，幾乎也是必備項目。將歪向一邊的鼻骨，扳往另一側，同時覆蓋碎軟骨或筋膜當作覆蓋物（camuflage)。盡可能達到兩邊鼻樑斜度與容積相同，視覺上做到相對對稱，是常規歪斜鼻骨的調整方式。
超音波骨刀鼻整形近期興起，可以利用這樣的器械，進行較長歪斜側的鼻骨基部切割，切割過程磨損骨頭，相當於鋸短一側的鼻骨，讓兩側鼻骨等長達到骨頭的平衡，這樣的敲鼻骨方式，我們叫做翻書式鼻骨調整（open book osteotomy)。個人覺得此種術式應用鼻骨特歪不對稱的客戶身上，效果很好。
調整完歪斜鼻骨之後，若有假體需求，去年上市的客製化假體FItme完形美，因為假體底部可以服貼歪斜鼻骨，進一步矯正鼻樑，對於有需要調整歪鼻同時墊高鼻樑朋友，不外乎一大福音。
提醒，假體鼻重修兩大原因，包含假體位移，感染。過往常規套版假體在偏移歪斜的鼻樑上，容易有順下位移情況，若是手術前未告知客戶天生歪鼻，術後的位移容易造成鼻重修而引起客戶的誤解。有了術前3D電腦斷層分析及客製化Fitme假體製作，能進一步增高調整歪鼻後，隆鼻滿意度也可以進一步提升。
歪鼻手術案例分享
2017年我的老師Jung Dong Hak鄭東學教授60大壽慶生時，所有曾經在心美眼鼻整形醫院工作的fellow 醫生齊聚首爾替老師慶生，要說這群人是亞洲鼻整形的頂尖人物也不為過...
酒過三巡，老師突然上台開講，當時我著實震驚了一下，想說怎麼有人慶生還在演講，荒謬中似乎又有點道理...當時的講題就是「Two major reasons you find impossible to correct deviated nose 兩個歪鼻無法完美調整的原因」。連寫過多本教科書的老師都這麼認為了，可見歪鼻無法完美調整。
每每對客戶案例說明時，偶爾客戶也會說：『醫師，你這個案例調完以後還是歪歪的，好像兩邊還是差一點』沒錯！ 歪鼻調整率有其極限，即使是亞洲大師，結論也說：『Sometimes I don’t know why 』總結最後，歪鼻無法100%調整，經過悉心調整，一般來說能比原本好，建立合理期待值再考慮做手術，才會得到較為滿意的手術效果。
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